Viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ) là hậu quả của vi khuẩn sinh sống phát triển tại khớp. Có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm điều trị kháng sinh đúng và đủ ngày.
1. Nguyên nhân
Do các vi khuẩn có mặt tại khớp gây nên, có thể phân lập được vi khuẩn khi soi, nuôi cấy dịch khớp. Các vi khuẩn thường gặp là tụ cầu – Staphylococcuc, Đặc biệt là tụ cầu vàng S.aureus (50-70%), liên cầu (Streptococcus, phế cầu Pneumonococcus và liên cầu tan huyết β – chiếm 25%. Vi khuẩn Gram âm ( E.coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh P.aruginosa, Haemophilus influenza)15%. Vi khuẩn Gram âm gây viêm xương khớp ở người già, bệnh nhân đái tháo đường. Viêm khớp do lậu- Neisseria gonorrhea gặp ở thanh niên. Một số vi khuẩn khác ít gặp như Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme). Có 10% số trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn.
Yếu tố cơ địa
Viêm khớp nhiễm khuẩn thường xảy ra ở những bệnh nhân có yếu tố làm suy giảm miễn dịch. Các bệnh nhân bị đái tháo đường, những người bị nhiễm HIV, bệnh nhân có bệnh hệ thống phải sử dụng corticoid kéo dài, người suy kiệt,…
2. Triệu chứng
2.1 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng tại khớp
Thường viêm cấp tính một khớp duy nhất, sưng nóng, đỏ đau một cách dữ dội, hạn chế vận động. Nếu được phát hiện sớm trong vòng 1-3 ngày đầu thường điều trị tốt. Nếu không điều trị kịp thời khớp sẽ bị hủy hoại, dính khớp, biến dạng khớp, có thể biến chứng viêm xường tủy, ảnh hưởng đến chức năng vận động sau này.
Viêm khớp do lậu cầu: chiếm một nửa viêm khớp cấp tính ở người trẻ tuổi. Đa số là khớp lớn (gối, cổ tay, cổ chân). Thường có các mụn mủ ngoài da kèm theo các triệu chứng tại bộ phận sinh dục (viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo,…).
Viêm túi thanh dịch: thường ở khớp khuỷu và gối thường xảy ra sau chấn thương ở người mắc bệnh đái tháo đường. Túi thanh dịch sưng, nóng, đỏ, đau rất đặc trưng. Khớp không hạn chế vận động, thường kèm theo sốt, sẽ thuyên giảm sau vài ngày.
.png)
Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng
Dựa trên cơ địa: người nghiện: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh; người bị lupus: Samonella.
Dựa trên môi trường tiếp xúc: các nhiễm khuẩn trên môi trường bệnh viện, phòng cấp cứu,…thường là nhiễm đa vi khuẩn.
2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm dịch khớp là xét nghiệm nền tảng trong chẩn đoán nhiễm trùng khớp cấp tính. Dịch khớp được đánh giá sơ bộ và được gửi đi làm xét nghiệm đếm và phân tích tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy hiếu khí, kỵ khí và tìm các tinh thể. Dịch khớp có mùi thối gợi ý nhiễm khuẩn kỵ khí. Dịch khớp nhiễm khuẩn cấp tính thường có số lượng bạch cầu (WBC) > 20.000/mcL (đôi khi > 100.000/mcL) trong đó chứa > 95% bạch cầu đa nhân. Số lượng bạch cầu ở viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu có xu hướng cao hơn viêm khớp nhiễm khuẩn do vi khuẩn lậu. Số lượng bạch cầu có thể thấp hơn trong giai đoạn sớm hoặc do điều trị.
Nhuộm Gram chỉ phát hiện vi khuẩn từ 50 đến 75% các khớp bị nhiễm khuẩn cấp tính, thường gặp nhất là tụ cầu. Nếu dương tính, nhuộm Gram giúp gợi ý, nhưng nuôi cấy giúp xác định chẩn đoán.
Việc tìm thấy các tinh thể không loại trừ bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn phối hợp. Xét nghiệm dịch khớp ban đầu thường không thể phân biệt được giữa viêm khớp nhiễm khuẩn và các bệnh khớp viêm khác. Có sự trùng lặp đáng kể giữa số lượng tế bào hoạt dịch trong dịch khớp của bệnh nhân mắc bệnh gút và nhiễm trùng. Nếu không thể phân biệt dựa trên lâm sàng hoặc xét nghiệm dịch khớp, cần đặt ra chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Cấy dịch khớp vào các lọ cấy máu kỵ khí có thể cải thiện việc phát hiện Kingella kingae.
Các xét nghiệm máu, như cấy máu, công thức máu và tốc độ máu lắng (hoặc protein phản ứng C) thường được thu thập. Tuy nhiên, kết quả bình thường cũng không loại trừ tình trạng nhiễm trùng. Ngoài ra, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng hoặc protein phản ứng C có thể tăng ở các trường hợp viêm khớp không do nhiễm trùng (bao gồm cả bệnh gout). Nồng độ urat huyết thanh không nên dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh gút vì nó có thể bình thường hoặc thậm chí là thấp trong bệnh gút, và có thể cao, mặc dù không liên quan đến bệnh gút, với bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn.
Xét nghiệm phân tử (ví dụ, chuỗi phản ứng polymerase) có thể được sử dụng để phát hiện trực tiếp các vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm. Vi khuẩn lậu có thể được phát hiện bằng phản ứng khuếch đại axit nucleic (NAAT) từ mẫu bệnh phẩm tại cổ tử cung, niệu đạo, hầu họng hay trực tràng. Một số vi khuẩn khó nuôi cấy, chẳng hạn như Mycobacterium tuberculosis và Tropheryma whipplei, có thể được phát hiện trực tiếp trong dịch khớp bằng NAAT.
X-quang thường quy khớp có thương tổn không giúp cho việc chẩn đoán nhiễm khuẩn cấp tính nhưng đôi khi có thể loại trừ các bệnh khác (như gãy xương). Các biểu hiện ở giai đoạn sớm của viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính có thể gặp như sưng tấy phần mềm và các dấu hiệu của tràn dịch khớp. Sau 10 đến 14 ngày, nếu không được điều trị bệnh có thể gây phá hủy cấu trúc, gây hẹp khe khớp (phản ánh sự hủy hoại sụn) và sự bào mòn hoặc phù tủy xương dưới sụn. Nhìn thấy hình ảnh khí trong ổ khớp gợi ý nhiễm khuẩn do Escherichia coli hoặc các vi khuẩn kỵ khí.
MRI được chỉ định trong trường hợp thăm khám và hút dịch khớp khó thực hiện (như các khớp cột sống). MRI hoặc siêu âm giúp xác định tình trạng tràn dịch khớp hoặc các khối áp xe để thể hút hoặc dẫn lưu giúp chẩn đoán và điều trị. MRI có thể có dấu hiệu gợi ý sớm của viêm tủy xương kết hợp. Chụp xạ hình xương với technetium-99m có thể âm tính giả trong viêm khớp nhiễm khuẩn. Ngoài ra, vì chúng cho thấy tình trạng tăng hấp thu và tăng lưu lượng máu trong màng hoạt dịch khớp viêm và trong hoạt động chuyển hóa của xương, nên có thể gây dương tính giả trong trường hợp viêm khớp không do nhiễm khuẩn như trong bệnh gút. Chụp xạ hình xương và MRI không phân biệt được viêm khớp nhiễm khuẩn với viêm khớp do tinh thể.
Viêm khớp do lậu cầu
Nếu nghi ngờ viêm khớp do vi khuẩn lậu thì mẫu máu và dịch khớp nên được nuôi cấy ngay trên thạch sôcôla không chọn lọc, các mẫu bệnh phẩm từ niệu đạo, nội mạc cổ tử cung, trực tràng và họng nên được nuôi cấy trên môi trường Thayer-Martin chọn lọc. Các xét nghiệm dựa trên axit nucleic thường được dùng để chẩn đoán lậu cầu đường sinh dục cũng được thực hiện trên dịch khớp trong các phòng xét nghiệm chuyên khoa. Tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm đường sinh dục hoặc xét nghiệm DNA. Nuôi cấy máu có thể dương tính trong tuần đầu và có thể giúp cho chẩn đoán vi sinh vật.
Nuôi cấy dịch khớp từ các khớp bị viêm mủ rõ thường dương tính và chất dịch từ các tổn thương da có thể dương tính. Ngay cả khi tất cả các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy đều âm tính, nhiễm khuẩn do lậu cầu vẫn được nghĩ đến dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng nếu nghi ngờ nhiễm trùng do lậu cầu. Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh (dự kiến trong vòng 5 đến 7 ngày) có thể giúp khẳng định chẩn đoán bệnh lậu.
3. Chẩn đoán
3.1 Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng sau:
1. Nguyên nhân
Do các vi khuẩn có mặt tại khớp gây nên, có thể phân lập được vi khuẩn khi soi, nuôi cấy dịch khớp. Các vi khuẩn thường gặp là tụ cầu – Staphylococcuc, Đặc biệt là tụ cầu vàng S.aureus (50-70%), liên cầu (Streptococcus, phế cầu Pneumonococcus và liên cầu tan huyết β – chiếm 25%. Vi khuẩn Gram âm ( E.coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh P.aruginosa, Haemophilus influenza)15%. Vi khuẩn Gram âm gây viêm xương khớp ở người già, bệnh nhân đái tháo đường. Viêm khớp do lậu- Neisseria gonorrhea gặp ở thanh niên. Một số vi khuẩn khác ít gặp như Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme). Có 10% số trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn.
Yếu tố cơ địa
Viêm khớp nhiễm khuẩn thường xảy ra ở những bệnh nhân có yếu tố làm suy giảm miễn dịch. Các bệnh nhân bị đái tháo đường, những người bị nhiễm HIV, bệnh nhân có bệnh hệ thống phải sử dụng corticoid kéo dài, người suy kiệt,…
2. Triệu chứng
2.1 Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng tại khớp
Thường viêm cấp tính một khớp duy nhất, sưng nóng, đỏ đau một cách dữ dội, hạn chế vận động. Nếu được phát hiện sớm trong vòng 1-3 ngày đầu thường điều trị tốt. Nếu không điều trị kịp thời khớp sẽ bị hủy hoại, dính khớp, biến dạng khớp, có thể biến chứng viêm xường tủy, ảnh hưởng đến chức năng vận động sau này.
Viêm khớp do lậu cầu: chiếm một nửa viêm khớp cấp tính ở người trẻ tuổi. Đa số là khớp lớn (gối, cổ tay, cổ chân). Thường có các mụn mủ ngoài da kèm theo các triệu chứng tại bộ phận sinh dục (viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo,…).
Viêm túi thanh dịch: thường ở khớp khuỷu và gối thường xảy ra sau chấn thương ở người mắc bệnh đái tháo đường. Túi thanh dịch sưng, nóng, đỏ, đau rất đặc trưng. Khớp không hạn chế vận động, thường kèm theo sốt, sẽ thuyên giảm sau vài ngày.
- Triệu chứng toàn thân
- Dự đoán vi khuẩn gây viêm khớp mủ
Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng
Dựa trên cơ địa: người nghiện: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh; người bị lupus: Samonella.
Dựa trên môi trường tiếp xúc: các nhiễm khuẩn trên môi trường bệnh viện, phòng cấp cứu,…thường là nhiễm đa vi khuẩn.
2.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm dịch khớp là xét nghiệm nền tảng trong chẩn đoán nhiễm trùng khớp cấp tính. Dịch khớp được đánh giá sơ bộ và được gửi đi làm xét nghiệm đếm và phân tích tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy hiếu khí, kỵ khí và tìm các tinh thể. Dịch khớp có mùi thối gợi ý nhiễm khuẩn kỵ khí. Dịch khớp nhiễm khuẩn cấp tính thường có số lượng bạch cầu (WBC) > 20.000/mcL (đôi khi > 100.000/mcL) trong đó chứa > 95% bạch cầu đa nhân. Số lượng bạch cầu ở viêm khớp nhiễm khuẩn không do vi khuẩn lậu có xu hướng cao hơn viêm khớp nhiễm khuẩn do vi khuẩn lậu. Số lượng bạch cầu có thể thấp hơn trong giai đoạn sớm hoặc do điều trị.
Nhuộm Gram chỉ phát hiện vi khuẩn từ 50 đến 75% các khớp bị nhiễm khuẩn cấp tính, thường gặp nhất là tụ cầu. Nếu dương tính, nhuộm Gram giúp gợi ý, nhưng nuôi cấy giúp xác định chẩn đoán.
Việc tìm thấy các tinh thể không loại trừ bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn phối hợp. Xét nghiệm dịch khớp ban đầu thường không thể phân biệt được giữa viêm khớp nhiễm khuẩn và các bệnh khớp viêm khác. Có sự trùng lặp đáng kể giữa số lượng tế bào hoạt dịch trong dịch khớp của bệnh nhân mắc bệnh gút và nhiễm trùng. Nếu không thể phân biệt dựa trên lâm sàng hoặc xét nghiệm dịch khớp, cần đặt ra chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Cấy dịch khớp vào các lọ cấy máu kỵ khí có thể cải thiện việc phát hiện Kingella kingae.
Các xét nghiệm máu, như cấy máu, công thức máu và tốc độ máu lắng (hoặc protein phản ứng C) thường được thu thập. Tuy nhiên, kết quả bình thường cũng không loại trừ tình trạng nhiễm trùng. Ngoài ra, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng hoặc protein phản ứng C có thể tăng ở các trường hợp viêm khớp không do nhiễm trùng (bao gồm cả bệnh gout). Nồng độ urat huyết thanh không nên dùng để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh gút vì nó có thể bình thường hoặc thậm chí là thấp trong bệnh gút, và có thể cao, mặc dù không liên quan đến bệnh gút, với bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn.
Xét nghiệm phân tử (ví dụ, chuỗi phản ứng polymerase) có thể được sử dụng để phát hiện trực tiếp các vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm. Vi khuẩn lậu có thể được phát hiện bằng phản ứng khuếch đại axit nucleic (NAAT) từ mẫu bệnh phẩm tại cổ tử cung, niệu đạo, hầu họng hay trực tràng. Một số vi khuẩn khó nuôi cấy, chẳng hạn như Mycobacterium tuberculosis và Tropheryma whipplei, có thể được phát hiện trực tiếp trong dịch khớp bằng NAAT.
X-quang thường quy khớp có thương tổn không giúp cho việc chẩn đoán nhiễm khuẩn cấp tính nhưng đôi khi có thể loại trừ các bệnh khác (như gãy xương). Các biểu hiện ở giai đoạn sớm của viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính có thể gặp như sưng tấy phần mềm và các dấu hiệu của tràn dịch khớp. Sau 10 đến 14 ngày, nếu không được điều trị bệnh có thể gây phá hủy cấu trúc, gây hẹp khe khớp (phản ánh sự hủy hoại sụn) và sự bào mòn hoặc phù tủy xương dưới sụn. Nhìn thấy hình ảnh khí trong ổ khớp gợi ý nhiễm khuẩn do Escherichia coli hoặc các vi khuẩn kỵ khí.
MRI được chỉ định trong trường hợp thăm khám và hút dịch khớp khó thực hiện (như các khớp cột sống). MRI hoặc siêu âm giúp xác định tình trạng tràn dịch khớp hoặc các khối áp xe để thể hút hoặc dẫn lưu giúp chẩn đoán và điều trị. MRI có thể có dấu hiệu gợi ý sớm của viêm tủy xương kết hợp. Chụp xạ hình xương với technetium-99m có thể âm tính giả trong viêm khớp nhiễm khuẩn. Ngoài ra, vì chúng cho thấy tình trạng tăng hấp thu và tăng lưu lượng máu trong màng hoạt dịch khớp viêm và trong hoạt động chuyển hóa của xương, nên có thể gây dương tính giả trong trường hợp viêm khớp không do nhiễm khuẩn như trong bệnh gút. Chụp xạ hình xương và MRI không phân biệt được viêm khớp nhiễm khuẩn với viêm khớp do tinh thể.
Viêm khớp do lậu cầu
Nếu nghi ngờ viêm khớp do vi khuẩn lậu thì mẫu máu và dịch khớp nên được nuôi cấy ngay trên thạch sôcôla không chọn lọc, các mẫu bệnh phẩm từ niệu đạo, nội mạc cổ tử cung, trực tràng và họng nên được nuôi cấy trên môi trường Thayer-Martin chọn lọc. Các xét nghiệm dựa trên axit nucleic thường được dùng để chẩn đoán lậu cầu đường sinh dục cũng được thực hiện trên dịch khớp trong các phòng xét nghiệm chuyên khoa. Tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm đường sinh dục hoặc xét nghiệm DNA. Nuôi cấy máu có thể dương tính trong tuần đầu và có thể giúp cho chẩn đoán vi sinh vật.
Nuôi cấy dịch khớp từ các khớp bị viêm mủ rõ thường dương tính và chất dịch từ các tổn thương da có thể dương tính. Ngay cả khi tất cả các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy đều âm tính, nhiễm khuẩn do lậu cầu vẫn được nghĩ đến dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng nếu nghi ngờ nhiễm trùng do lậu cầu. Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh (dự kiến trong vòng 5 đến 7 ngày) có thể giúp khẳng định chẩn đoán bệnh lậu.
3. Chẩn đoán
3.1 Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng sau:
- Lâm sàng: sưng, nóng, đỏ, đau tại một khớp. Có thể có đường vào của vi khuẩn.
- Xét nghiệm: có hội chứng viêm sinh học (tốc độ máu lắng, CRP cao…)
- Chẩn đoán hình ảnh: hẹp khe liên đốt và hủy xương về hai phía của khe khớp.
- Mô bệnh học: từ tổ chức tổn thương phát hiện được tế bào mủ (bạch cầu đa nhân thoái hóa).
- Chẩn đoán nguyên nhân: phân lập được vi khuẩn qua cấy máu hoặc từ tổ chức tổn thương.
3.2 Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp do gút cấp: thường tổn thương một hoặc vài khớp ở chi dưới.
- Viêm khớp do vi khuẩn lao: khớp chỉ sưng đau ít nóng đỏ, có thể có triệu chứng nhiễm lao(sốt, gầy sút, hạch dọc cơ ức đòn trũm, tiền sử lao các tạng khác, test matoux dương tính,..) hoặc lỗ rò chảy dịch cạnh khớp. Xét nghiệm dịch khớp có tế bào dịch bán liên, tế bào khổng lồ, có thể phân lập được vi khuẩn lao.
- Cốt tủy viêm: tổn thương xương do nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm khớp hoặc ngược lại.
4. Điều trị
4.1 Nguyên tắc điều trị
- Dùng kháng sinh sớm, thích hợp
- Thời gian điều trị kháng sinh nói chung từ 4-6 tuần.
- Thuốc giảm đau và nâng cao thể trạng
- Thuốc và dịch truyền chống sốc nếu có.
- Các biện pháp kết hợp: cố định khớp, rửa khớp…tùy khả năng từng tuyến.
4.2 Điều trị cụ thể
Điều trị kháng sinh:
Trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu:
- Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh oxacillin hoặc nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4lần. Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện cầu khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch hoặc daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM một lần/ngày hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngàytrong những ngày đầu, sau đó giảm còn 3mg/kg TM hoặc tiêmbắp.
- Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3 mg/kg/ ngày - dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).
-Trườnghợpcấymáu,dịchkhớpdươngtínhthìđiềutrịtheokhángsinhđồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):
+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin (liều như trên); tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin, hoặc daptomycin, hoặc teicoplanin (liều như trên) trong 4tuần.
+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4 giờ trong 2tuần.
+ Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae ức chế β-lactamase: ceftriaxon 1-2 g một lần /ngày, hoặc cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2tuần.
+ Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24giờ.
+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 giờ (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp vớiceftazidim.
Điều trị viêm khớp do lậu cầu:
- Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống 1500 mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai lần /ngày (ngoại trú) trong 7ngày.
- Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần /ngày; hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ /ngày trong 7ngày.
- Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh uống doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc hoặc erythromycin 500mg 4 lần/ ngày trong 7ngày.
Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh:
-Hút, dẫn lưu khớp khi có viêm khớp có dịch mủ.
- Nội soi khớp rửa khớp: trong trường hợp sau 5 - 7 ngày điều trị đúng thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; hoặc nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn không hút được dịchkhớp.
- Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương; nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo (đa số trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 4-6 tuần, sau đó mới xem xét có làm lại khớp nhân tạo khác hoặc không); nhiễm khuẩn khớp ở sâu khó hút như khớp háng; nhiễm khuẩn khớp háng ở trẻ em (là biện pháp tốt nhất để tránh tổn thương làm hư hại chỏm xươngđùi).
5. Phòngbệnh
Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương. Đối với bệnh lậu phòng bằng cách thực hiện hành vi tình dục an toàn.
- Viêm khớp do gút cấp: thường tổn thương một hoặc vài khớp ở chi dưới.
- Viêm khớp do vi khuẩn lao: khớp chỉ sưng đau ít nóng đỏ, có thể có triệu chứng nhiễm lao(sốt, gầy sút, hạch dọc cơ ức đòn trũm, tiền sử lao các tạng khác, test matoux dương tính,..) hoặc lỗ rò chảy dịch cạnh khớp. Xét nghiệm dịch khớp có tế bào dịch bán liên, tế bào khổng lồ, có thể phân lập được vi khuẩn lao.
- Cốt tủy viêm: tổn thương xương do nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm khớp hoặc ngược lại.
4. Điều trị
4.1 Nguyên tắc điều trị
- Dùng kháng sinh sớm, thích hợp
- Thời gian điều trị kháng sinh nói chung từ 4-6 tuần.
- Thuốc giảm đau và nâng cao thể trạng
- Thuốc và dịch truyền chống sốc nếu có.
- Các biện pháp kết hợp: cố định khớp, rửa khớp…tùy khả năng từng tuyến.
4.2 Điều trị cụ thể
Điều trị kháng sinh:
Trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu:
- Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh oxacillin hoặc nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4lần. Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện cầu khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch hoặc daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM một lần/ngày hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngàytrong những ngày đầu, sau đó giảm còn 3mg/kg TM hoặc tiêmbắp.
- Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3 mg/kg/ ngày - dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).
-Trườnghợpcấymáu,dịchkhớpdươngtínhthìđiềutrịtheokhángsinhđồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):
+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin (liều như trên); tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin, hoặc daptomycin, hoặc teicoplanin (liều như trên) trong 4tuần.
+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4 giờ trong 2tuần.
+ Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae ức chế β-lactamase: ceftriaxon 1-2 g một lần /ngày, hoặc cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2tuần.
+ Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24giờ.
+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 giờ (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp vớiceftazidim.
Điều trị viêm khớp do lậu cầu:
- Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống 1500 mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai lần /ngày (ngoại trú) trong 7ngày.
- Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần /ngày; hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ /ngày trong 7ngày.
- Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh uống doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc hoặc erythromycin 500mg 4 lần/ ngày trong 7ngày.
Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh:
-Hút, dẫn lưu khớp khi có viêm khớp có dịch mủ.
- Nội soi khớp rửa khớp: trong trường hợp sau 5 - 7 ngày điều trị đúng thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; hoặc nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn không hút được dịchkhớp.
- Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương; nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo (đa số trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 4-6 tuần, sau đó mới xem xét có làm lại khớp nhân tạo khác hoặc không); nhiễm khuẩn khớp ở sâu khó hút như khớp háng; nhiễm khuẩn khớp háng ở trẻ em (là biện pháp tốt nhất để tránh tổn thương làm hư hại chỏm xươngđùi).
5. Phòngbệnh
Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương. Đối với bệnh lậu phòng bằng cách thực hiện hành vi tình dục an toàn.
